职工基本医疗保险门诊共济保障须知
一、普通门诊统筹
1、普通门诊统筹费用实行即时结算，参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，应使用医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证进行结算。基本医疗保险门诊统筹医疗费用支出严格按照基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。在非门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。
2、一个自然年度内个人账户资金和现金累计支付超过1000元以上的医药费用，由统筹基金按比例支付，符合医保政策范围内的医药费用，纳入普通门诊统筹保障范围。在职职工支付比例为三级医疗机构50%，二级医疗机构60%、一级医疗机构70%，退休人员增加5个百分点。年度最高支付限额为在职职工4000元、退休人员5000元，年度最高支付限额纳入住院统筹基金年度最高支付限额合并计算（不包括大病保险）。
3、参保人员有下列情况的不享受门诊统筹待遇：
（1）在待遇等待期；
（2）住院期间；
（3）已通过门诊特殊慢性病、门诊特殊用药审核的患者；
（4）欠缴基本医疗保险费期间；
（5）文革伤残、离休人员；
4、门诊待遇政策变动
(1）取消原城镇职工住院前七日门诊报销政策，纳入普通门诊统筹保障范围；
（2)取消门诊特殊检查、特殊治疗报销政策，纳入普通门诊统筹保障范围；
（3）取消女职工生育保险妊娠期间门诊检查费报销政策，纳入普通门诊统筹保障范围；
二、家庭账户共济
1、家庭账户共济方面
（1）个人账户可支付参保职工本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构及定点零售药店就医购药后需由个人负担的部分。
（2）如何办理账户共济业务
授权人可通过“国家医保服务平台”APP填写信息办理即可。
2、个人账户共济使用说明
（1）办理账户共济业务的授权人必须是城镇职工基本医疗保险的参保人，使用人需参加城镇职工医疗保险或者城乡居民医疗保险。自治区范围内可以跨统筹区使用账户共济。
（2）授权人须在就医购药前完成共济绑定，审核成功后方可使用。
（3）医疗费用结算时，个人负担的医药费用先由使用人个人账户支付，使用人个人账户资金为零或者余额不足支付时，由授权人个人账户直接联网支付。
（4）一位授权人可以通过手机APP按要求绑定多位使用人。
三、退休人员个人账户调整
退休人员个人账户按照自治区要求统一按比例定额划入，以全自治区2021年平均基本养老金3272元为基数，2023年起按照2%比例定额划入个人账户，每月划入65.44元。
